Zamów receptę

Formularz zamawiania recepty przez Internet

Imię i nazwisko: *
PESEL: *
E-mail:
Telefon:
1.  Nazwa zamawianego leku: * dodaj
Forma leku: *
Ilość substancji czynnej: * (np. 40 mg)
Ilość leku w opakowaniu : * (np. 20 tabletek)
Ilość opakowań: *
Informacje od pacjenta:
*Aktualnie nie przebywam na leczeniu w szpitalu
Termin odbioru recepty: *